カテゴリー: がん治療について

前立腺がんの治療には多くの選択肢がありますが、その中の一つに前立腺全摘術があります。

前立腺全摘術はもともと開腹で行われていましたが、その後、腹腔鏡手術も行われるようになりました。腹腔鏡は切開部位が小さく、患者さんの身体的負担が軽いのがメリットですが、逆に術者からは立体的な視野と自由に動く指を奪いました。

腹腔鏡手術で失ったこの二つの要素を回復させたたのが、ダヴィンチ手術です。手術支援ロボット「ダヴィンチ」を使った手術では患者さんから離れた位置で機械を操作しますが、このとき覗き込む画像は拡大3D画像です。

さらに人間の指以上に器用に動く多関節鉗子が使われています。つまり「ダヴィンチ」は立体的な視野と自由に動く指を術者に取り戻したのです。2012年4月からダヴィンチによる前立腺全摘術が健康保険適用になってからは急速に普及しています。

一方でダヴィンチによる手術は高価な使い捨ての器具が多く、機械自体も維持費も高いので、コストが高くなってしまいます。

そのようなダヴィンチと異なるアプローチで患者さんに優しい手術を目指したのが「ミニマム創内視鏡下手術」です。

この手術では、切開する部位はダヴィンチの4～6個に対して、1円玉2個程度の大きさの切開を一か所だけで済みます。ですので、手術を受けた患者さんの回復が早いと言われています。また、二酸化炭素ガスで腹腔を膨らませないのもミニマム創内視鏡下手術の利点だと言えます。これにより、呼吸器系や循環器系へのリスクを低減できます。さらにミニマム創内視鏡下手術ではそのほかの全摘術と異なり、後腹膜腔から直接入っていくので腹腔を開けません。ですので、この手術では腸の癒着を起こす危険性がほとんどなくなります。

さらにこの手術は進化を続け、術者がヘッドマウントディスプレーなどを使用する、「最先端型ミニマム創内視鏡下手術」となっています。これにより内視鏡の拡大3D画像だけでなく、経直腸超音波画像やMRI画像を並べて映し出すこともできるので、血管の位置などを正確に把握しながら手術が行えるのだと言います。

また、多数のヘッドマウントディスプレーに同じ画像を映し出せるので、多数の術者が同じ情報を共有しながら手術を進めることができます。

また、手術器具の進歩も著しく、例えば、血管を切断した時に糸で結ばなくても止血できるような機器が開発されています。このような技術の開発により、小さな切開部位からより安全に手術が行えるようになりました、ですから、この手術に使う器具はダヴィンチほどの動きをすることは出来ませんが、必要な操作はほぼ十分に行えるようになっているのです。

がんのクロノテラピーとは、1980年代にフランスで始まった抗がん剤の投与方法です。

いわゆる抗がん剤は、一般的には細胞分裂が活発な細胞に対して働きかけます。さらに言えば抗がん剤は、毒であり、毒だからこそ、がん細胞を攻撃することが出来るのです。しかしだからこそ、がん細胞だけでなく細胞分裂が盛んな正常細胞をも傷つけてしまうので、副作用などが発生するのです。

そこで、がん細胞が活発になる時間帯と正常細胞が活発になる時間帯のずれを上手に利用して抗がん剤を投与出来ないかと考えられたのが、「クロノテラピー（時間治療）」です。

一般的には正常細胞は朝から昼に掛けて活発化し、夜に向けて活動が低下し、真夜中にもっとも沈静化します。一方がん細胞の分裂リズムは一定はしていないですが、真夜中、寝ているときに盛んになり、昼間は低下する事が多いといわれています。

そのような状況にも関わらず、一般的な抗がん剤の投与は午前中から始めるケースが多いようです。経口剤にしても朝と夕方飲むケースが多いようです。しかしこの時間帯は、細胞の活性リズムに照らし合わせて考えると、正常細胞に働きかける時間帯です。クロノテラピーでは夜の10時位から投与を始めます。

つまり正常細胞が沈静化しがん細胞が活発化する時間帯を狙うわけです。使う薬剤は新しい薬ではなく既存の抗がん薬を使います。正常細胞が寝ているときに行うので副作用が出にくいので、通常より多くの薬剤を投与できることになります。

それにより抗腫瘍効果もあがると言うことになります。日本では横浜市立大学が早くから実施していて、肝臓がんや大腸がんの肝転移などに治療しているようです。

しかしながら、日本ではあまり取り入れる病院は増えていないようです。 夜間に実施する人員や、診療報酬、そしてクロノテラピーを行う際に有効なクロノポンプも未承認な事も日本で進展しない一因だと言われています。

ちなみにクロノテラピーはがんだけでなく、喘息や高血圧治療でもやっていたりしますし、2012年の4月に放映されたNHKのクローズアップ現代ではリュウマチの治療も取り上げていましたので、リュウマチでお悩みの方がいらしたらご一考されるのも良いかもしれませんね。

前立腺の両側には、性機能を掌る神経が通っています。通常の手術ではこの神経を切断してしまうため、ほぼすべてのケースで性機能障害が生じるそうです。

しかし、がんが前立腺内にとどまっていて、本人の希望があれば、神経を温存する手術が検討されます。

性機能をコントロールしている神経は2本あり、どちらも前立腺に接するように走っています。神経温存手術では、前立腺を切除するときにこの神経を避けてメスを入れます。

がんの広がり方によって、2本の神経のうち、どちらも残せる場合と1本だけ残す場合とがあります。がんの広がりが前立腺の片側に偏っている場合は、反対側の神経だけを残すことが検討されます。当然ですが、性機能が温存される確率は神経を2本残す方が高くなります。

現状では、性機能の回復率はあまり高いとは言えません。（50％程度と言われています。）しかしながら、手術法の工夫が重ねられ、回復の確率も高まりつつあります。

神経切断後、くるぶしの外側にある腓腹神経を移植する方法もありますが、この場合の性機能の回復までに要する時間は1年以上と言われています。

どちらにしても、現状ではこれらの治療で、性機能が維持できるかは不確実です。

がんを取り除くことと併せて、よく考える事が重要ではないでしょうか。

卵巣がんは自覚症状が出にくく、発見が遅れるケースの多いがんです。ステージのⅠかⅡで発見できれば5年生存率は非常に高いがんですが、ステージのⅢ以降になると5年生存率は50％を切ってきます。

しかしながらステージⅢ以降でも、手術と抗がん薬を組み合わせて治療していくことによって卵巣がんを取り除ける可能性もあります。そして、抗がん薬の治療を行っている途中に手術を組み合わせる場合の手術の事をIDS(腫瘍減量手術）と言います。

標準的な方法は、まず最初に手術をして腫瘍を取れるだけ取ります。その腫瘍を病理で診断し、広がりやサブタイプを見極めてから効果的な抗がん薬治療を行います。取りきれなかった腫瘍が小さくなったところで、また手術をしてがんを切除すると言うことが行われます。

また、化学療法からスタートして、効果が出てから手術を行うという方法論の検討も臨床試験を通じて進んでいます。

手術が1回であれ2回であれ、画像で見えるがんがなくなって、腫瘍マーカーが正常化すれば、初回の治療はそこで終わりです。抗がん薬を飲み続ける必要もなく、患者さんのQOLは大きく改善されます。

東大病院で行ったIDSではⅢｃ期以上の患者さんのうち６０％の患者さんで完全切除ができ、その患者さんの５年生存率は60％以上に達しているそうです。

さらに現在は抗がん薬の投与方法も研究されています。更に、2013年11月には分子標的薬のアバスチンが卵巣がんに対して承認された事もあり、さらなる生存率の改善が期待できるのではないでしょうか。

昨今、雑誌などでオプジーボと言う薬剤が話題になっているようですので、少しオプジーボについてお伝えしようと思います。

オプジーボは広い意味での免疫療法になりますが、今までの免疫治療とは異なった発想の治療法です。今までの免疫療法は、ワクチンで免疫を活性化させたり、リンパ球などを培養して体内に戻すなどの方法がとられていました。

一方、オプジーボの作用機序は異なります。がんを攻撃するリンパ球の代表的なものの中にＴ細胞と言うものがありますが、オプジーボはこのＴ細胞ががん細胞に働きかける局面で作用をします。

どのような事かと言うと、Ｔ細胞にはPD-1という受容体があります。ところがこのPD-1ががん細胞のPD-L1と繋がるとT細胞の攻撃力が抑制されてしまうそうです。このような事態を防ぐためにPD-1と繋がり、PD-L1と繋がらないようにするための抗体が作られました。それがオプジーボです。

第Ⅰ相の臨床試験では、非小細胞肺がん、メラノーマ(悪性黒色腫）、腎細胞がん、大腸がんに効果があったと報告されていましたが、2014年の9月にメラノーマの治療薬として日本で国内承認されました。

抗PD-1抗体の場合は、どのような人に効果が出やすいのかが明らかになる可能性があります。その目印（バイオマーカー）が明らかになれば、より精度の高い治療につながる可能性もあります。

ただし、この薬剤にも副作用はあります。もっともよく発現する副作用は皮疹で、次が下痢で、点滴反応が現れることもあるようですが、マネージメントできる範囲だと言われています。

大変に期待ができる薬剤のようですが、現在のところではメラノーマに承認されただけです。更なる適応の拡大が待たれるところです。

（2016年8月の段階で、肺がんの一部と腎がんの一部（予定）が適応に加わっています）

遺伝子治療はいわゆる代替医療です。しかしながら、その治療効果を私自身が目の当たりにしているので、真っ先に皆様にお知らせしたいテーマです。しかしながら一度にお伝えすることは難しいので、これから折に触れ取り上げさせていただきたいと思います。

まずはじめに、遺伝子治療とはなんぞや？と言う事なのですが、厚生労働省の「遺伝子治療臨床研究に関する指針」によれば、「疾患の治療を目的とし、遺伝子または遺伝子を導入した細胞を人の体内に投与すこと及び遺伝子標的をいう」と定義されています。なんのことだかよくわかりませんよね？

少し、具体的な話をいたします。

国内でもいくつかの医療機関や研究機関がさまざまなベクター（運び屋の意味。遺伝子などを乗せて運ぶ乗り物と考えるとわかり易い？）を使った遺伝子治療を行っています。

すなわち、ベクターに、「がんを抑制」したり「アポトーシス（管理・調節された細胞の自殺）」させたりするようなタンパクを搭載して体内に入れるという方法です。それにより、がんの増殖を抑え、更にがん細胞が自殺することにより、がんを縮小させようという考え方です。もちろん、使用するベクターや搭載するタンパク等により治療成果は異なるので、実施する医療機関の選択は重要です。

特長としては

1. 副作用が少ない
2. 正常細胞に影響を与える可能性が少ない
3. 標準治療との相性が良い
4. 治療の適応範囲が広い（多くのがん種に適応できる）
5. 耐性になりにくい

等があります。

逆に欠点を上げるとするならば、「あくまで自由診療となるので、治療費が全額自己負担になる」ことと、「治療施設が少ないこと」ではないでしょうか。

今回は大枠の説明をしましたが、今後は少しずつ詳しくお話ししていきたいと思います。

がん遺伝子治療 その2 がん抑制遺伝子

乳がんの遺伝子治療について

肺がんの遺伝子治療について